![[REVISAR] Aseguradora deberá reembolsar gastos médicos por Covid pese a exclusión de pandemia](https://veredictum.cl/wp-content/uploads/2026/10/veredictum-54098.jpg)
| Tribunal | Corte de Apelaciones de Santiago |
|---|---|
| Fecha | 7 de octubre de 2026 |
| Rol | Civil-10453-2023 |
| Materia | Derecho Civil |
| Resultado | Confirma íntegramente la sentencia apelada |
| Recurso | Apelación |
La Corte de Apelaciones de Santiago confirmó el 7 de octubre de 2026 la sentencia que ordenó a una aseguradora reembolsar los gastos médicos de una hospitalización por neumonía Covid 19, al desestimar la tesis de la compañía de que la exclusión de «epidemias oficialmente declaradas» comprendía también la pandemia decretada por la Organización Mundial de la Salud. Con ello, la asegurada mantiene el derecho al reembolso del copago hospitalario que la sentencia de primera instancia había reconocido, y la aseguradora ve frustrado su intento de ampararse en la cláusula de exclusión del Condicionado General.
El fallo de alzada reproduce la sentencia de 22 de mayo de 2023 del Vigésimo Cuarto Juzgado Civil de Santiago, que acogió la demanda de cumplimiento forzado del contrato de seguro, rechazó la aplicación de reajustes y condenó en costas a la aseguradora. La apelación fue resuelta por la Primera Sala del tribunal de alzada, integrada por la ministra Lidia Poza Matus —quien redactó el fallo—, el ministro Pablo Andrés Toledo González y el abogado integrante Jorge Gómez Oyarzo, quien no firmó por encontrarse ausente.
EL ORIGEN DEL CONFLICTO
El caso se remonta a un seguro integral de gastos médicos contratado en diciembre de 2013, cuya póliza particular remitía a las condiciones generales depositadas ante la entonces Superintendencia de Valores y Seguros, hoy Comisión para el Mercado Financiero. La asegurada fue hospitalizada de urgencia el 27 de marzo de 2021 en Clínica Las Condes por una complicación de neumonía Covid 19. Según el propio informe de liquidación de la compañía, el total de la prestación hospitalaria ascendió a 13.707.229 pesos, la Isapre reembolsó 1.155.132 pesos y el copago a cargo del seguro quedó en 12.552.097 pesos.
La aseguradora rechazó la cobertura invocando la exclusión del Condicionado General, conforme a la cual la póliza no cubre los gastos del artículo 2 cuando provengan, se originen o sean consecuencia de complicaciones de epidemias oficialmente declaradas y catástrofes naturales. La demandante sostuvo que epidemia y pandemia son conceptos distintos y que la póliza solo excluía el primero, mientras la compañía defendió que la pandemia presupone una epidemia y que ambas describen el mismo fenómeno en distintas escalas.
LA RAZÓN DEL TRIBUNAL
El fallo de alzada se apoya en dos ejes. Por un lado, reproduce el razonamiento de la jueza de primera instancia, Cecilia Pastén Pérez, en cuanto a que la exclusión invocada no comprendía la situación vivida: lo excluido era la epidemia, entendida como el aumento de casos en una región o país, mientras que lo ocurrido entre 2020 y mayo de 2023 fue una pandemia declarada por la OMS, cuyos casos se extendieron por todo el planeta. La sentenciadora agregó que, aunque se estimara que la cláusula no era clara, correspondía aplicar los artículos 542 del Código de Comercio y 1566 del Código Civil, que ordenan interpretar las cláusulas ambiguas en favor del asegurado.
El segundo eje es el deber de información. La sentencia de primera instancia consignó que la CMF, mediante un comunicado emitido con ocasión de la declaración de pandemia, instruyó a las aseguradoras a entregar oportunamente a sus asegurados la información necesaria sobre sus pólizas, en particular el alcance de las exclusiones tratándose del Covid 19, y que la demandada no acreditó haber cumplido esa instrucción.
También resultó relevante para el tribunal de primera instancia el contraste entre dos pólizas. La contratada en 2013 excluía las epidemias oficialmente declaradas y las catástrofes naturales, mientras que otra póliza de la misma demandante, de diciembre de 2019, excluía expresamente las epidemias y pandemias declaradas por la autoridad competente o por el organismo de salud mundial. Esa diferencia fue leída como señal de que la compañía sabía distinguir ambos conceptos y de que la póliza en litigio no contemplaba la exclusión de pandemia.
EL MONTO Y LOS ALCANCES DE LA CONDENA
La sentencia de primera instancia acogió la demanda y ordenó el reembolso de los gastos médicos, con un deducible de UF 65 que debía descontarse del monto a restituir. Rechazó, en cambio, la aplicación de reajustes solicitada por la demandante, porque el contrato estaba pactado en Unidades de Fomento y esa unidad ya incorpora el reajuste. La condena en costas recayó sobre la aseguradora.
La apelación de la compañía no logró revertir ninguno de esos puntos: la Corte de Apelaciones confirmó íntegramente la sentencia apelada, con la sola corrección formal de una expresión en el texto. De este modo, la asegurada obtiene el reconocimiento de su derecho al reembolso del copago hospitalario, mientras la aseguradora deberá asumir el pago y las costas del juicio.
En este caso concreto, la discusión sobre el alcance de las exclusiones de la póliza no se agotó en el texto de la cláusula: el tribunal también examinó cómo se comunicó esa exclusión a la asegurada y qué resguardos adoptó ella frente al riesgo. En nuestra lectura, esa doble mirada es la que explica el resultado del litigio y la que conviene tener presente al revisar la coherencia entre los distintos modelos de póliza y la información que se entrega a los clientes.
Rol N° Civil-10453-2023, Corte de Apelaciones de Santiago.
Nota del Editor Fotografía referencial generada por Inteligencia Artificial.
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