La Corte Suprema, por medio de su Tercera Sala, revocó la decisión de la corte de apelaciones y acogió un recurso de protección presentado por un afiliado, al concluir que la aseguradora no logró acreditar que el paciente conociera su diagnóstico antes de firmar su declaración de salud.
LOS HECHOS DEL CASO
La controversia comenzó en agosto de 2022, al momento de firmar un contrato de salud con una Isapre. El 31 de ese mes, el afiliado completó su declaración de salud sin mencionar ninguna condición previa. Más de dos años después, en septiembre de 2024, el paciente se sometió a una cirugía nasal consistente en Setoplastia, Turbinectomía y Cirugía Nasal Endoscópica, la cual había sido programada dentro de un programa de atención médica.
Al solicitar la cobertura correspondiente, la Isapre se negó, argumentando que el afiliado presentaba una desviación septal diagnosticada el 9 de agosto de 2022, esto es, antes de la suscripción del contrato. Según la aseguradora, esa condición debió ser declarada y su omisión justificaba la exclusión de cobertura para las prestaciones asociadas.
ARGUMENTOS DE LAS PARTES
El afiliado recurrió de protección contra la Isapre, sosteniendo que la negativa vulneraba sus garantías constitucionales, en particular el derecho a la vida y a la integridad física (artículo 19 N°1 de la Constitución) y el derecho de propiedad sobre el contrato de salud (artículo 19 N°24). Sostuvo que no existía un diagnóstico previo conocido por él antes de la declaración de salud, por lo que la preexistencia no era aplicable.
La Isapre, en su defensa, argumentó que el recurso de protección no era la vía idónea para dirimir la controversia, y que su actuar se ajustaba a la ley y al contrato. Afirmó que el diagnóstico de desviación septal databa de antes de la afiliación y que el afiliado lo conocía, por lo que la exclusión era legal.
FUNDAMENTOS DE LA CORTE SUPREMA
La Tercera Sala recordó que el recurso de protección es una herramienta cautelar que protege derechos preexistentes ante acciones ilegales o arbitrarias.
El fallo hizo referencia al artículo 190 del DFL N°1 de 2005, que faculta a las aseguradoras para no cubrir condiciones de salud preexistentes no declaradas, excepto si el afiliado incurrió en un error justificado. La Corte precisó que la preexistencia exige que el afiliado conociera la enfermedad y que esta hubiera sido diagnosticada con anterioridad al contrato.
El fallo también consideró la Circular IF N°354 de la Superintendencia de Salud, sobre condiciones previas al nacimiento. Según esta regulación, no se consideran preexistentes las enfermedades o condiciones que se originan antes del nacimiento; solo deben declararse aquellas que aparecen después y son diagnosticadas médicamente.
El factor clave fue la ausencia de pruebas. Los antecedentes incluían un informe del especialista tratante donde se señalaba que en 2022 el paciente consultó por obstrucción nasal, constatándose una desviación septal de origen constitucional. Sin embargo, no había evidencia de que ese diagnóstico hubiera sido comunicado al afiliado antes del 31 de agosto de 2022, ni de que el paciente supiera de una condición que debiera declarar. Por ello, la Corte concluyó que no se acreditó que el afiliado tuviera conocimiento de un diagnóstico que debiera incluir en su declaración. En consecuencia, la negativa de la Isapre carecía de fundamento fáctico y jurídico.
DECISIÓN FINAL
Con estos fundamentos, la Tercera Sala concluyó que la Isapre actuó de manera ilegal y arbitraria. En consecuencia, revocó la sentencia de la corte de apelaciones, que había rechazado el recurso, y acogió la acción de protección. Así, ordenó a la Isapre brindar cobertura al programa de atención médica folio N°2331382564, de acuerdo con el contrato vigente, incluyendo todas las prestaciones relacionadas con la cirugía nasal.
El fallo, dictado el 1 de junio de 2025 en la causa Rol N°30.468-2025, destaca que la Isapre no acreditó que el afiliado tuviera conocimiento de la condición de salud antes de contratar, por lo que no basta con la existencia de un diagnóstico médico previo si no se demuestra que el paciente tenía conciencia de dicha condición al momento de suscribir el contrato.
Nota del Editor Fotografía referencial generada por Inteligencia Artificial.
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